Nel settore dell’aviazione, la sicurezza dipende dalla capacità di apprendere dagli errori. Le indagini sugli
incidenti
servono a identificare le cause,
non a trovare un colpevole. Ma la paura delle conseguenze (disciplinari o legali) può ostacolare la collaborazione degli operatori e la trasparenza. Qui entra in gioco il concetto di
Just Culture: una cultura organizzativa che distingue tra
errore umano non intenzionale e comportamenti gravemente negligenti o dolosi, promuovendo la segnalazione aperta di eventi pericolosi.
La Just Culture è un principio cardine nei settori ad
alto rischio come l’aviazione, la sanità, il trasporto ferroviario e l’industria energetica. È una forma di
cultura organizzativa che promuove fiducia, responsabilità condivisa e apprendimento continuo dagli
errori. Alla base c’è un’idea tanto semplice quanto efficace: se vogliamo che le peresone raccontino e condividano dei problemi
non è possibile punirle ogni volta che commettono un errore non intenzionale o dovuto ad altre cause. La Just Culture non è una cultura del “tutto è permesso”. Non significa chiudere un occhio di fronte a comportamenti irresponsabili, ma distinguere lucidamente tra:
- errore umano non intenzionale o sistemico, come una svista dovuta alla fatica, alla pressione, o a un’interfaccia mal progettata;
- comportamento negligente o doloso, come ignorare deliberatamente una procedura di sicurezza o agire in modo imprudente nonostante i richiami.
In un’organizzazione permeata da Just Culture:
- chi sbaglia in buona fede viene ascoltato, compreso e protetto;
- chi segnala un problema o un “quasi incidente” viene valorizzato come risorsa per la sicurezza;
- chi agisce con dolo o grave negligenza è chiamato a rispondere delle proprie azioni, in modo equo e proporzionato.
La
Just Culture è la condizione di partenza per costruire una vera cultura della sicurezza: un ambiente in cui le persone non hanno paura di parlare, gli errori diventano occasione di
apprendimento, e la fiducia tra individui e organizzazione non si spezza al primo sbaglio. Non è solo una strategia etica: è una scelta strategica per il futuro della sicurezza, in aviazione e in tutti i settori a rischio di incidente rilevante.
Perché la "just culture" è fondamentale nell’aviazione
L’aviazione è uno dei settori più
regolamentati e sicuri al mondo, proprio perché ha saputo imparare dai propri errori. Ma per farlo, serve un ambiente in cui piloti, controllori, tecnici e personale di bordo possano segnalare problemi e incidenti
senza timore di ritorsioni. Nel corso dei decenni, si è passati da un modello "colpevolista" a un modello sistemico, in cui gli errori sono visti come
sintomi di problemi organizzativi
o tecnologici, non come colpe individuali. La Just Culture è diventata parte integrante della safety culture promossa da
ICAO (International Civil Aviation Organization) e dalla normativa europea (es. Regolamento UE 376/2014). Una Just Culture efficace si basa su:
- Sistemi di segnalazione confidenziali o anonimi (es. report sugli eventi mancati o sugli errori operativi)
- Formazione continua sul riconoscimento dell’errore umano
- Linee guida per distinguere tra errore, negligenza e condotta dolosa
- Collaborazione tra autorità investigative (CIAS, BEA, AAIB ecc.) e autorità giudiziarie
- Protocolli di cooperazione che tutelano l'indipendenza tecnica delle indagini
Molti Paesi, come Francia, Romania, Paesi Bassi e Regno Unito, hanno firmato accordi tra
autorità aeronautiche
e procure per garantire che le indagini tecniche non vengano ostacolate da procedimenti penali prematuri
Il punto critico: il rapporto con la giustizia
Il principale ostacolo all’attuazione della Just Culture è la potenziale
interferenza
tra indagine tecnica e indagine penale. Ad esempio: se dopo un incidente aereo un magistrato sequestra le registrazioni vocali (CVR) e interroga i piloti come potenziali imputati, è probabile che nessuno sarà più disposto a parlare apertamente nelle indagini tecniche. La fiducia viene compromessa. Il rischio? Una perdita netta per la sicurezza. Ecco perché ICAO e UE raccomandano di:
- proteggere le dichiarazioni volontarie;
- limitare l’accesso giudiziario ai dati solo nei casi di estrema necessità;
- valutare il contesto organizzativo prima di accusare un individuo.
Esistono diversi casi reali che sono cruciali per evidenziare l'importanza di questo approccio organizzativo, come ad esempio:
- Il caso Air France 447 (2009): l’inchiesta ha mostrato come un insieme di errori umani e limiti di progettazione abbiano portato alla tragedia. Nessuno fu criminalizzato. Il rapporto ha contribuito a cambiamenti nella formazione dei piloti e nella progettazione dei
cockpit.
- Il caso di Linate (2001): le carenze sistemiche nel controllo del traffico e nella segnaletica portarono a un disastro. L’approccio fu più colpevolista, con condanne penali, ma il processo sollevò anche questioni sull'organizzazione e sulla cultura della sicurezza.
Il Regno Unito, con il suo
AAIB, è considerato un modello per la protezione delle indagini tecniche, con il principio legale che i rapporti di sicurezza
non possono essere usati in tribunale. Implementare la Just Culture
non è un atto formale, ma un percorso culturale e organizzativo. Per raggiungere questo obiettivo serve:
- Una leadership che protegga chi segnala (anche quando il sistema è sotto pressione mediatica)
- Una comunicazione interna chiara sui diritti e i doveri di chi lavora in prima linea
- Un linguaggio comune tra tecnici, manager, investigatori e giuristi
La sicurezza cresce solo se chi lavora sa che può parlare senza paura e che gli errori, se condivisi, possono salvare vite.
In sintesi
- La Just Culture è uno dei pilastri invisibili su sui si fonda la sicurezza aerea.
- Questa cultura organizzativa si basa su indagini orientate a comprendere le cause di un problema e non nel trovare un colpevole a tutti costi.
- Grazie a questo approccio ogni errore viene trasformato in una lezione.
- In un mondo che cerca continuamente responsabili, la Just Culture ci ricorda che la vera responsabilità è costruire un sistema dove sbagliare non significa essere colpevoli, ma essere umani.
