Just Culture in Aviazione: trasformare un errore in sicurezza

Nel settore dell’aviazione, la sicurezza dipende dalla capacità di apprendere dagli errori. Le indagini sugli incidenti  servono a identificare le cause, non a trovare un colpevole. Ma la paura delle conseguenze (disciplinari o legali) può ostacolare la collaborazione degli operatori e la trasparenza. Qui entra in gioco il concetto di Just Culture: una cultura organizzativa che distingue tra errore umano non intenzionale e comportamenti gravemente negligenti o dolosi, promuovendo la segnalazione aperta di eventi pericolosi.

La Just Culture è un principio cardine nei settori ad alto rischio come l’aviazione, la sanità, il trasporto ferroviario e l’industria energetica. È una forma di cultura organizzativa che promuove fiducia, responsabilità condivisa e apprendimento continuo dagli errori. Alla base c’è un’idea tanto semplice quanto efficace: se vogliamo che le peresone raccontino e condividano dei problemi non è possibile punirle ogni volta che commettono un errore non intenzionale o dovuto ad altre cause. La Just Culture non è una cultura del “tutto è permesso”. Non significa chiudere un occhio di fronte a comportamenti irresponsabili, ma distinguere lucidamente tra:

• errore umano non intenzionale o sistemico, come una svista dovuta alla fatica, alla pressione, o a un’interfaccia mal progettata;
• comportamento negligente o doloso, come ignorare deliberatamente una procedura di sicurezza o agire in modo imprudente nonostante i richiami.

In un’organizzazione permeata da Just Culture:

• chi sbaglia in buona fede viene ascoltato, compreso e protetto;
• chi segnala un problema o un “quasi incidente” viene valorizzato come risorsa per la sicurezza;
• chi agisce con dolo o grave negligenza è chiamato a rispondere delle proprie azioni, in modo equo e proporzionato.

La Just Culture è la condizione di partenza per costruire una vera cultura della sicurezza: un ambiente in cui le persone non hanno paura di parlare, gli errori diventano occasione di apprendimento, e la fiducia tra individui e organizzazione non si spezza al primo sbaglio. Non è solo una strategia etica: è una scelta strategica per il futuro della sicurezza, in aviazione e in tutti i settori a rischio di incidente rilevante.

Perché la "just culture" è fondamentale nell’aviazione

L’aviazione è uno dei settori più regolamentati e sicuri al mondo, proprio perché ha saputo imparare dai propri errori. Ma per farlo, serve un ambiente in cui piloti, controllori, tecnici e personale di bordo possano segnalare problemi e incidenti senza timore di ritorsioni. Nel corso dei decenni, si è passati da un modello "colpevolista" a un modello sistemico, in cui gli errori sono visti come sintomi di problemi organizzativi o tecnologici, non come colpe individuali. La Just Culture è diventata parte  integrante della safety culture promossa da ICAO (International Civil Aviation Organization) e dalla normativa europea (es. Regolamento UE 376/2014). Una Just Culture efficace si basa su:

• Sistemi di segnalazione confidenziali o anonimi (es. report sugli eventi mancati o sugli errori operativi)
• Formazione continua sul riconoscimento dell’errore umano
• Linee guida per distinguere tra errore, negligenza e condotta dolosa
• Collaborazione tra autorità investigative (CIAS, BEA, AAIB ecc.) e autorità giudiziarie
• Protocolli di cooperazione che tutelano l'indipendenza tecnica delle indagini

Molti Paesi, come Francia, Romania, Paesi Bassi e Regno Unito, hanno firmato accordi tra autorità aeronautiche e procure per garantire che le indagini tecniche non vengano ostacolate da procedimenti penali prematuri

Il punto critico: il rapporto con la giustizia

Il principale ostacolo all’attuazione della Just Culture è la potenziale interferenza tra indagine tecnica e indagine penale. Ad esempio: se dopo un incidente aereo un magistrato sequestra le registrazioni vocali (CVR) e interroga i piloti come potenziali imputati, è probabile che nessuno sarà più disposto a parlare apertamente nelle indagini tecniche. La fiducia viene compromessa. Il rischio? Una perdita netta per la sicurezza. Ecco perché ICAO e UE raccomandano di:

• proteggere le dichiarazioni volontarie;
• limitare l’accesso giudiziario ai dati solo nei casi di estrema necessità;
• valutare il contesto organizzativo prima di accusare un individuo.

Esistono diversi casi reali che sono cruciali per evidenziare l'importanza di questo approccio organizzativo, come ad esempio:

• Il caso Air France 447 (2009): l’inchiesta ha mostrato come un insieme di errori umani e limiti di progettazione abbiano portato alla tragedia. Nessuno fu criminalizzato. Il rapporto ha contribuito a cambiamenti nella formazione dei piloti e nella progettazione dei cockpit.
• Il caso di Linate (2001): le carenze sistemiche nel controllo del traffico e nella segnaletica portarono a un disastro. L’approccio fu più colpevolista, con condanne penali, ma il processo sollevò anche questioni sull'organizzazione e sulla cultura della sicurezza.

Il Regno Unito, con il suo AAIB, è considerato un modello per la protezione delle indagini tecniche, con il principio legale che i rapporti di sicurezza non possono essere usati in tribunale. Implementare la Just Culture non è un atto formale, ma un percorso culturale e organizzativo. Per raggiungere questo obiettivo serve:

• Una leadership che protegga chi segnala (anche quando il sistema è sotto pressione mediatica)
• Una comunicazione interna chiara sui diritti e i doveri di chi lavora in prima linea
• Un linguaggio comune tra tecnici, manager, investigatori e giuristi

La sicurezza cresce solo se chi lavora sa che può parlare senza paura e che gli errori, se condivisi, possono salvare vite.

In sintesi

• La Just Culture è uno dei pilastri invisibili su sui si fonda la sicurezza aerea.
• Questa cultura organizzativa si basa su indagini orientate a comprendere le cause di un problema e non nel trovare un colpevole a tutti costi.
• Grazie a questo approccio ogni errore viene trasformato in una lezione.
• In un mondo che cerca continuamente responsabili, la Just Culture ci ricorda che la vera responsabilità è costruire un sistema dove sbagliare non significa essere colpevoli, ma essere umani.