Perché la psicoterapia CBT è il trattamento d’elezione?
La CBT per il
disturbo di panico ha dimostrato, grazie alla ricerca scientifica, un alto livello di efficacia. L’evoluzione teorico-clinica è passata da un’enfasi sulla
abituazione a una centralità dell’apprendimento inibitorio e della
tolleranza del distress: il paziente
cerca consapevolmente le sensazioni temute e apprende che non sono catastrofiche. In questa cornice risultano fondamentali:
- la psicoeducazione e monitoraggio: normalizzare i sintomi, collegarli a meccanismi fisiologici, mappare evitamenti/“safety behaviors”.
- L'esposizione interocettiva: evocare in seduta i correlati somatici (girarsi su sedia per indurre capogiro, esercizi di iperventilazione controllata, ecc.) per modificare il legame tra sensazione e minaccia.
- L'esposizione in vivo: entrare gradualmente e strategicamente nei contesti evitati (ad es. gli aeroporti e il volo), aiuta a superare l'ansia.
- Realtà virtuale: l'uso della VRT (Virtual Reality Therapy) consente di esporsi alla situazione temuta in un contesto sicuro.
- Ristrutturazione dei bias: ridurre
sensibilità all’ansia e
interpretazioni catastrofiche delle sensazioni corporee.
L'obiettivo terapeutico è quello di aiutare la persona a sviluppare delle strategie di coping efficaci per gestire l'eventuale attacco piuttosto che cercare di controllare la situazione.
Percorso CBT intensivo: evidenze scientifiche
I
formati brevi e intensivi (come il Bergen 4-Day Treatment) concentrano psicoeducazione, definizione degli obiettivi terapeutici, blocchi di esposizione interocettiva e in vivo, e pianificazione del mantenimento in sole quattro giornate, alternando
sessioni individuali e di gruppo. I
follow-up a lungo termine condotti su pazienti trattati con questo protocollo hanno evidenziato una riduzione significativa dei sintomi a 3 mesi (misurata con la PDSS), un
mantenimento dei risultati a 18 mesi e una remissione nel 90% dei casi. Parallelamente, si è osservata una diminuzione persistente di
depressione e
ansia generalizzata fino a 18 mesi. Questi dati supportano l'ipotesi che un intervento mirato specificamente sul panico possa generare benefici trasversali su altri sintomi.
Oltre i sintomi: gli aspetti psicodinamici e lo stile di attaccamento
Studi sulla terapia CBT per superare il
Disturbo di Panico mostrano dei
miglioramenti dell’attaccamento ansioso anche quando questo non è un obiettivo esplicito della psicoterapia. Tali effetti si replicano in
moduli CBT asincroni online (senza terapeuta), suggerendo che la riduzione della sensibilità all’ansia e dei bias interpretativi
riduce la dipendenza dalle rassicurazioni relazionali. Negli studi RCT (Randomized Controlled Trial in italiano:
Studio Clinico Randomizzato Controllato) che confrontano la CBT a sessione singola con la
terapia psicodinamica breve e con dei gruppi di controllo, emerge come la psicoterapia cognitivo-comportamentale riduca la sensibilità all'ansia e migliori l'interpretazione delle sensazioni corporee. Nei pazienti che rispondono positivamente al trattamento, si è osservato un aumento della
Funzione Riflessiva (Reflective Functioning). Questa è la capacità di interpretare e comprendere il proprio comportamento e quello degli altri in termini di
stati mentali sottostanti (quali pensieri, emozioni, desideri, intenzioni e credenze).
Questo risultato è particolarmente interessante, poiché suggerisce che una
Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT) condotta efficacemente possa facilitare e promuovere processi tipicamente associati all'approccio
psicodinamico, come quelli legati all'attaccamento e alla
mentalizzazione, anche se questi non sono stati direttamente il bersaglio dell'intervento terapeutico.
Farmaci: ruolo, benefici, criticità d’integrazione
Gli
psicofarmaci SSRI
(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) e SNRI (Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors) sono efficaci e spesso più rapidi della CBT nel ridurre gli
attacchi di panico; tuttavia, la
CBT mostra vantaggi superiori nel lungo termine. Quando si utilizza un trattamento combinato, è importante prestare attenzione clinica a due aspetti critici:
- opportunità di apprendimento: la riduzione farmacologica dei sintomi può limitare le occasioni di sperimentare un'esposizione "completa", aumentando il rischio di ricaduta alla sospensione del farmaco se non si è consolidata la tolleranza alle sensazioni corporee;
- attribuzione esterna: alcuni pazienti tendono ad attribuire i progressi al farmaco piuttosto che al proprio lavoro terapeutico, con potenziali effetti negativi sulla motivazione e sul senso di autoefficacia.
Ciò premesso, i farmaci possono comunque facilitare il percorso iniziale nelle
esposizione. In quest'ottica, molti pazienti traggono beneficio da un
approccio condiviso
basato sulle preferenze individuali, dopo un adeguato
counseling
su rischi e benefici di ciascuna opzione terapeutica.
Modelli biologici e il training respiratorio guidato
Una parte dei pazienti con
disturbo di panico presenta
ipersensibilità al senso di soffocamento e all'aumento di CO₂. L'iper-reattività all'accumulo di anidride carbonica attiva il drive respiratorio; l'iperventilazione compensatoria che ne deriva può aggravare la dispnea e intensificare i sintomi di panico.
Il
Capnometry-Assisted Respiratory Training (CART) e i sistemi
CGRI (Capnography-Guided Respiratory Intervention) guidano il paziente, attraverso il
biofeedback, a normalizzare la ventilazione e i livelli di CO₂, riducendo dispnea e sintomi di panico, come dimostrato in diversi studi clinici. Le
tecniche di respirazione "tradizionali" erano state progressivamente abbandonate nella CBT per il timore che potessero fungere da
safety behavior o favorire paradossalmente l'iperventilazione compensatoria (respiro lento ma con volumi correnti eccessivi). L'utilizzo guidato dalla
capnometria risponde proprio a queste criticità, permettendo di ricalibrare la respirazione su
parametri fisiologici oggettivi anziché su percezioni soggettive potenzialmente distorte. Dato che il
Disturbo di panico si presenta spesso con altri disturbi d’ansia e con la depressione, cresce l’adozione di
protocolli unificati focalizzati sula
dis-regolazione emotiva, con skill di accettazione/tolleranza del segnale, flessibilità attentiva e
esposizioni concluse su più domini (preoccupazione, evitamento, fuga).
